5세대 실손보험? 자기부담이 늘어난다고? 도대체 어떻게 바뀌는 걸까?!
정부가 암 등 중증 질환의 보장은 크게 늘리고,
도수 치료 같은 경증 질환에 대한 보장은
대폭 축소하는 ‘5세대 실손보험’ 도입을
추진 중이라고 합니다.
어떤 내용인지 핵심 위주로 살펴보았습니다.
실손보험이란?
실손보험은 병원 진료를 받을 때
실제 발생한 의료비 중
일부를 보장해 주는 보험입니다.
국민건강보험으로 보장되지 않는 부분이나
본인이 부담해야 할 금액의
일부를 돌려받는 방식입니다.
예를 들어, 병원비가 100,000원이면
보험으로 70,000원이 보장되고,
본인 부담은 30,000원이 되는 겁니다.
1세대 실손보험은 2009년 이전에 가입한 보험의 유형을 말합니다.
이때 보험들은 상대적으로 보험료가 비쌌고,
대신 광범위한 보장을 제공했습니다.
그래서 사람들은 보장 범위가 넓고
가격이 저렴한 것이 좋다고 생각했죠.
2세대 실손보험은 2009년부터 2012년까지 가입한 보험을 의미합니다.
이 세대의 보험은 보장 범위가 조금 줄어들었지만,
여전히 보험료는 비교적 높은 편입니다.
1세대와 2세대는 모두 기존 저렴한 진료비로 많은 보장을 받았었죠.
5세대 실손보험은 현재 정부가 새로 도입하려는 보험으로,
보장 범위가 줄어드는 대신 보험료는 낮아지게 됩니다.
앞으로는 각 개인의 자기 부담률이 높아질 예정이다 보니,
이를 통해 과잉진료를 줄이려는 정책입니다.
하지만 일부 국민들은 이 새로운 보험 전환에
불만을 제기하고 있다고 하는데요.
치료비는 주로 급여(건강보험 적용)와
비급여(건강보험 미적용)로 나뉘는데
여기서 '급여'는 본인 부담금과
건강보험공단의 부담금으로 나눠집니다.
비급여 항목은
건강보험 혜택을 받지 못하는
치료나 시술로 이루어져 있으며
이 비용들은 전액 본인이
부담해야 하는 비용입니다.
국민건강보험은
전체 병원비 중 40~70%를 부담하고 있으며,
나머지 30~60% 정도는
개인이 부담하게 됩니다.
<실손보험의 장점 및 문제점>
실손보험은 이처럼 국민건강보험으로는
보장되지 않는 부분을 보장해주는 것이고,
급여 항목에서 환자 본인 부담금의 80%,
비급여 항목에서는 70% 보장을 제공하고 있습니다.
실제로 실손보험이 있는 경우
최종적으로 자기부담률이
6~12% 사이로 줄어들어
우리나라에서는 실손보험이 있으면
비교적 저렴한 의료 서비스를 이용할 수 있습니다.
하지만 그러다보니 이러한 시스템 속에서
과잉의료가 발생하게 되고
이는 전체적인 비용상승의 원인으로 작용해왔습니다.
환자가 실손보험을 이용해 자주 병원에 가면
보험사가 부담하는 비용은 늘어나지만
건강보험공단도 부담을 계속 갖게 됩니다.
병원 방문이 증가하면 환자는
비용이 낮다고 느끼겠지만
건강보험 예산의 고갈 문제는
점차 심각해질 것이고,
이는 결국 의료비용 구조에 부정적인 영향을 미치게 되는거죠.
그래서 정부에서 5세대 실손보험
얘기를 하는 것이 아닌가 싶은데요.
<본인부담금 상한제도 및 비급여 시장의 문제점>
본인 부담금 상한 제도는
연간 병원비가 일정 금액을 초과하면
국민건강보험공단이 부담하는 시스템입니다.
2023년 기준 본인 부담 상한액 초과 의료비는
2조 6278억 원에 달하며,
연평균 7.9%의 속도로 증가하고 있다고 합니다.
소득이 적은 환자가
본인 부담금 상한액을 넘어서면
건강보험이 해당 비용을 부담하며,
이는 전체 수혜자의 88%가 소득 5분위 이하입니다.
비급여 시장이 속도감 있게 성장하고 있으며,
이는 개인이 전액 부담해야 하는 경우가 많고
실손보험이 비급여 비용의 70%를 보장하기 때문에
과잉 의료가 발생한다고 볼 수 있습니다.
비급여 지급 보험금은
급여보다 60%가량 더 많아,
비급여 시장의 팽창과 형평성의 문제가
발생하고 있는 상황이죠.
<실손보험 개혁의 변화와 방향성>
1세대부터 5세대까지의 실손보험을 보면
가입자 입장에서는 부담은 증가하면서
보장 범위가 축소되고 있는 것입니다.
5세대 실손보험은
중증과 일반 질환자의 자기 부담률을 차등화하여
설정하겠다는 방향으로 나아가고 있는데요.
기존 실손보험은 80% 보장하던 것이
이제는 최대 70% 이하로 감소할 가능성이 크고
최종 자신의 부담률은
9%에서 36%로 증가하여,
의료비 지출 측면에서
큰 변화가 예상된다고 합니다.
과잉 의료를 예방하기 위한 정책과
개인의 책임성을 높이기 위한 노력이
보험료 인하로 이어질 것이라
전문가들은 예상하고 있습니다.
<실손보험의 변화와 그 영향>
경증 환자가 대형병원 응급실을 이용할 경우,
자기 부담률이 현행보다
최대 세 배까지 증가할 수 있습니다.
현재는 경증 환자가 10%만 보장받는
실손보험의 부담률이 높아져
전체적으로 81%까지 올라갈 것으로 보입니다.
1세대 및 2세대 실손보험 가입자 수가
전체의 70%를 차지하여,
이들의 이동이 큰 영향력을 미칠 것으로 보입니다.
한국에서 실손보험의 80%는
1, 2세대 정책이므로,
이들을 끌어모으는 전략이 필요하죠.
정부는 1세대 및 2세대에서
5세대로 자동 전환되지 않음을 고려하여
재매입 조건을 설정해야 할 것입니다.
각 세대의 보험료 수준이 다르기 때문에
자발적인 이동은 어려울 것으로 보이죠.
그래서 비급여 관리 방안이 마련되며,
실손보험의 부담률이
감소할 수 있는 조건이 검토된다고 합니다.
비급여 항목의 급여 전환과
관리 급여 신설이 언급되며,
이들 환자에게는 높은 자기 부담률이 부과될 수 있습니다.
보험료가 낮아질 것으로 기대되지만,
이는 보장 내용의 축소와 함께 이루어질 것입니다.
정부는 건강보험의 자기 부담률을
일치시키는 방향으로 진행하고 있으며,
보험료 인하와 보장 축소가 동시에 일어날 것입니다
